58岁甲流重症患者的惊心一战

近期，流感高发，据中国疾控中心2025年第1周第838期中国流感监测周报（2024年12月30-2025年1月5日）显示，我国流感阳性患者持续增多，其中甲型H1N1流感超99%。甲型流感是一种急性传染性呼吸道疾病，通常表现为上呼吸道和/或下呼吸道受累的体征和症状，以及全身性疾病（如发烧、头痛、肌痛和乏力）的症状。尽管它在一般人群中是一种自限性感染，但它与某些高风险人群的发病率和病死率增加相关；并且通常存在着严重的并发症，如严重的急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征以及其他肺外损伤。

病史信息：

王某 ，女 ，58岁

主诉：

摔伤致左上肢疼痛、肿胀、活动受限17小时，于2025-1-1 15时入骨科就诊

现病史：

患者于17小时前骑电动车摔倒致左上肢疼痛、肿胀活动受限,于当地医院诊断为左侧肱骨近端骨折、左侧尺骨鹰嘴骨折,为进一步手术入院。

高血压：血压最高160mmHg，口服左氨氯地平、特拉唑嗪、呋塞米，平素血压控制在140mmHg

糖尿病：口服格列喹酮、阿卡波糖；甘精胰岛素皮下注射

糖尿病肾病：口服中药治疗

平素肌酐小于100 umol/L，尿量正常无长期激素应用史。

入院查体：

T：36.5℃ P：102次/分  R：18次/分 BP：142/78 mmHg，SpO2:96%

H（身高）：166cm，W（体重）：65kg，BMI：22 kg/m2

神清语利，查体配合

胸部查体：双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等。两肺叩诊清音，两肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，右侧胸壁存在按压痛。

心脏、腹部查体无异常

骨科查体：左肩部、肘部肿胀、局部压痛、叩击痛。可触及骨擦感及反常活动。

入院辅助检查：

入院后完善辅助检查，查白细胞计数：6.13*109/L，中性粒细胞百分比：79.53%，ALT: 11.1 U/L，AST：19.6 U/L，肌酐241 umol/L，尿素氮12.58 mmol/L。

专科检查：

左侧肱骨、桡骨近端粉碎性骨折；左肩冈上肌腱损伤。

入院诊断：

左侧肱骨近端骨折

左尺骨鹰嘴窝骨折

糖尿病

糖尿病肾病

高血压

肋骨骨折？

肺挫伤？

病情变化：

1月3日：咳嗽，咳痰，T：38.9℃      甲流、乙流病毒 均为阳性

1月4日：新冠、支原体阴性

1月6日：症状加重，晚20:00 转入ICU

1月7日19:43：文氏面罩50%，测动脉血气：PaO2 52.2mmHg

PaCO2  26.6mmHg，患者文式面罩吸氧，神清，可交流，轻度喘憋，无三凹征，T：36.8℃ P：112次/分 R：25次/分，BP：138/76mmHg，SpO2: 80%，CVP: 8 mmHg

肺部查体：右上肺叩诊实音，右下肺及左下肺叩诊浊音，听诊双肺少量痰鸣音、湿啰音，双下肺呼吸音低。

心脏查体：心浊音界不大，心前区无震颤，心律规整，心音有力，无心包摩擦音。

腹部查体：腹胀，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音弱。

转入ICU后评估：

1. 呼吸评估：

无创应用后，患者主诉呼吸困难改善，呼吸频率：18次/分

血气分析：FiO2：100%（无创呼吸机），PaO2：103mmHg，PaCO2:27.3mmHg

呼吸力学：Ppeak：28mmHg，VT：450ml，气道阻力：8cmH2O/（L*S）

床旁超声：右背侧肺大面积实变，左下肺少量实变，双上肺少量B线，双侧PLUS点B线。

2. 循环评估：

BP（血压）：138/82mmHg，HR（心率）：112次/分，PPV（脉压变异度）：8%， CVP（中心静脉压）:8mmHg  未使用升压药物。

血气分析：lac：0.7mmol/L

床旁超声：

IVC：1.8cm，无变异度，心脏活动可（EF：60%），左右心比例协调，无肺动脉高压

3. 肾脏评估

患者肌酐增高，入室后肌酐600umol/L

家属诉1-5开始尿量减少，1-6尿量约400ml

入室后下尿管无尿液引出

超声评估：双肾血流2级

4.感染评估：

血常规：WBC（白细胞计数）：10.31*109/L, NEUT%（中性粒细胞比例）:94.5%, LYM#（淋巴细胞计数）: 0.22，淋巴细胞绝对值：0.69；PCT（降钙素原）: 5.647 ng/ml, IL-6（白介素-6）:698 pg/ml；SAA（血清淀粉样蛋白A）: >300mg/L

经口留取新冠、甲流、乙流、支原体均为阴性。

入ICU诊断

初步诊断

左侧肱骨近端骨折

左尺骨鹰嘴窝骨折

糖尿病

糖尿病肾病

高血压

肋骨骨折？

肺挫伤？

补充诊断

急性呼吸衰竭

肺部感染

重症肺炎

急性呼吸窘迫综合征

急性肾功能不全

诊疗计划

呼吸支持：

无创应用，呼吸机模式：ST，PEEP 7，PS：14，FIO2：100-70，气道压力小于30 cmH2O

抗感染治疗：

派拉西林钠+莫西沙星抗细菌感染，奥司他韦预防病毒感染

抑制肺内炎症反应：西维来司他钠0.3g（4.8mg/kg）泵入24h，持续应用3天。

诊疗经过

夜间评估：

患者指脉氧饱和度 维持在94%以上，呼吸频率小于20次，气道压小于30mmHg，潮气量小于500ml，无三凹征等表现。

1月7日

1-7：氧合指数80 mmHg，二氧化碳38mmHg  双下肺大面积实变，B线增多；查WBC: 7.71*109/L，PCT: 16.95 ng/ml

ECMO管理：

1月7日胸片

1月8日胸片, 查WBC: 6.79*109/L，PCT: 14.126 ng/ml

1月9日，复查WBC: 7.23*109/L，PCT: 11.24 ng/ml

小结：

1. 在由肺部感染导致的ARDS的治疗中，精准打击是治疗的关键。

2. 无创机械通气向有创机械通气转变的时间节点要谨慎评估。

3. 使用西维来司他钠靶向控制肺内炎症、阻断炎症风暴形成，为ARDS患者的预后提供了保障。

讨论

甲型流感，简称“甲流”，是由甲型流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒分为甲、乙、丙、丁4型，其中甲型流感传染性最强、最容易发生变异，几乎每次流感大流行都是由甲型流感病毒引起。

甲型流感是一种急性传染性的呼吸道疾病，尽管它在一般人群中是一种自限性感染，但它与某些高风险人群的发病率和死亡率增加相关；并且通常存在着严重并发症，如严重的急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征以及其他肺外损伤。

中性粒细胞及其相关蛋白酶和NETs在肺损伤炎症级联反应中、以及ARDS的发生发展中发挥关键作用。

西维来司他钠能特异性抑制NE，降低炎症因子水平，是唯一获批适应症为ALI/ARDS适应症的药品。《西维来司他钠临床应用专家共识》指出建议合并SIRS的重症肺炎、ARDS患者在标准治疗基础上考虑早期应用西维来司他钠。值得临床尝试。

感染甲流后的主要表现为突然的高热，常有咳嗽、咽喉痛、鼻塞、流涕等呼吸道症状，伴有头痛、肌肉酸痛等全身不适，部分患者会出现胃肠道不适感。有严重基础疾病、免疫力低下或年龄较大的患者，更容易感染肺炎。值得临床关注，并进一步探索行之有效的治疗策略。

作者：河北医科大学第三医院 方明星 李若曦

作者简介

方明星

医学博士

河北省“十四五重点学科” 学科带头人

中国医师协会心脏重症专业委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会重症医学分会委员

河北省 “三三三人才工程”三层次

河北省生物医学工程学会重症康复与器官支持专业委员会副主任委员

河北省呼吸与健康学会重症医学分会副主任委员

石家庄市医学会重症医 学分会副主任委员

河北省医学会重症医学分会委员

河北省医师协会重症医学分会委员

美国匹兹堡卡内基梅隆(CMU)生物医学工程中心访问学者

意大利 San Raffeele 总医院重症医学科访问学者

李若曦

重症医学科医师