“甲流风暴”中的生命曙光：80岁高危患者的救治启示

甲型流感病毒(Influenza A virus)，简称流感病毒 A，是一种属于正黏液病毒科的 RNA 病毒，具有高度变异性，能够感染多种宿主，包括人类、禽类、猪等。根据病毒表面的血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)抗原性的不同，甲型流感病毒被进一步划分为多个亚型，如 H1N1、H3N2 等。流感病毒 A 是引起季节性流感的主要病原体之一，每年在全球范围内造成大量的感染病例，尤其在冬春季节流行更为广泛。根据世界卫生组织(WHO)的统计，流感每年导致全球约三到五百万重症病例，以及约29万到65万例流感相关的死亡。

甲型流感的临床表现通常较为明显，典型症状包括高热、咳嗽、喉咙痛、肌肉疼痛、乏力、头痛和寒战等。部分患者可能出现胃肠道症状，如恶心、呕吐和腹泻，尤其是在儿童中更为常见。

大多数健康成年人在感染后可在一到两周内自愈，但对于老年人、孕妇、慢性病患者及免疫功能低下者，流感可能导致严重并发症，如病毒性肺炎、细菌性肺炎、心肌炎和多脏器功能衰竭等。

甲型流感的转归因个体差异而异。大多数健康成年人在感染后可以完全恢复，病程一般持续一到两周。然而，部分高风险人群在感染后可能发展为严重的肺炎或其他并发症，甚至导致死亡。因此，早期识别高风险患者并进行及时治疗是预防严重后果的关键。

病例信息

患者性别：女，年龄80岁

主诉：

外伤后头痛、头晕2小时

现病史：

患者缘于2小时前因自行摔伤致伤，当即感头痛、头晕，伴头部流血、左下肢流血，无人事不省，无胸痛、腹痛，无肢体麻木、抽搐，无大小便失禁，口鼻腔、外耳道无出血等，就诊当地医院，查颅脑CT阅片提示左侧硬膜下出血、蛛血，为求诊治入住我院神经外科。

本次外伤以来，精神紧张，未进食，大小便未解，体重未见明显变化。

既往心脏起搏器植入术后(具体不详)。

入院查体：

神志清楚，血氧饱和度98%，呼吸平稳，语颤对称，叩诊清，双侧呼吸音清，无罗音。心界无扩大，心率82次/分，心律齐，腹软，无压痛。右顶枕部可见头皮裂伤，左下肢可见皮肤裂伤，无畸形，活动无疼痛。

入院检查：

2024年12月31日 常规心电图检查(十二通道+2长导)：心房纤颤偶发室早部分T波改变。

2025年1月1日：

血常规: 白细胞总数 6.42 ×109/L,嗜中性粒细胞总数 5.09 ×109/L, 嗜中性粒细胞比例 79.40 %, 淋巴细胞总数 0.78 ×10^9/L,淋巴细胞比例 12.10 %, 红细胞总数 3.24 ×1012/L, 血红蛋白 101 g/L, 血小板总数 144 ×109/L。

凝血四项+血浆D2聚体：凝血酶原时间 15.1 秒,凝血酶原时间国际单位 1.24 ,凝血酶原时间比率 1.23 ,纤维蛋白原 2.24 g/L,活化部分凝血活酶时间 38.3 秒,D二聚体 9707 ng/mL。

急诊肌红蛋白+高敏肌钙蛋白I测定: 肌红蛋白 113.270 ng/ml,高敏肌钙蛋白I 150.90 ng/l。B型钠尿肽测定(BNP)(2025-01-01 10:00:02):B型钠尿肽 262.45 pg/mL。

血生化： 总蛋白 58.4 g/L,总胆红素 25.9 umol/L,直接胆红素 11.7 umol/L,谷草转氨酶 66.0 U/L,乳酸脱氢酶 270 U/L,肌酸激酶 155 U/L,肌酸激酶同工酶 7.10 U/L,*尿素氮 6.2 mmol/L,血肌酐 67.10 umol/L,*氯 107.1 mmol/L,*钙 2.18 mmol/L,*谷丙转氨酶 90.0 U/L,*白蛋白 35.90 g/L,*钠 141.2 mmol/L,*钾 3.47 mmol/L。

2025年1月3日

MSCT胸部平扫+三维重建：1.左侧颞叶少许脑挫裂伤，左侧额颞顶部硬膜下血肿;蛛网膜下腔出血;右侧颞顶部皮下血肿;2.双侧上颌窦、筛窦少许炎症;3.右肺少许实性结节，建议3-6个月随诊;4.双肺散在斑片条索影;5.心脏增大，心包少量积液，请结合临床;6.右侧第5前肋局部骨皮质皱褶;7.扫及甲状腺左叶低密度影，建议彩超检查。

入院诊断：

1. 创伤性硬膜下出血

2. 创伤性蛛网膜下出血

3. 头皮挫伤

4. 头皮血肿

5. 左下肢皮肤裂伤

6. 心脏术后

7. 心房颤动

入院后予清创缝合、抗癫痫、先后磺卞西林、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染、止血、营养神经、抑酸补液等处理。

患者入院后于2025-01-05 11:00突发气喘，血压182/103mmHg，血氧饱和度86%，呼吸频率36次/分，面罩吸氧下呼吸喘促明显，血氧饱和度低，查体双肺可闻及大量湿啰音，予以加强吸痰护理后无明显改善。予可视化喉镜下经口气管插管、纤支镜下肺泡灌洗、呼吸机辅助通气，纤支镜镜下见亚段以上各级气管、支气管通畅，内可见中等量痰液，呈粉红色泡沫样;分别用生理盐水对右肺3个肺段(上叶后段、中叶外侧段、下叶后底段)、左肺3个肺段(上叶尖后段、下叶前内侧底段、下叶外侧底段)行肺泡灌洗，过程顺利，过程中患者血氧饱和度波动于94%左右。

完善血气分析示PH 7.3,二氧化碳分压72mmHg，动脉氧分压63mmHg，吸入氧浓度61%。

2025-01-05胸部平扫+三维重建1.右肺上叶后段实性结节同前，建议3-6个月随诊;2.双肺散在斑片条索影较前增多，炎症可能;双侧胸腔新增少量积液;3心脏增大，心包少量积液同前，请结合临床;

2025-01-07查MSCT胸部平扫+三维重建：1.左侧颞叶少许脑挫裂伤同前，左侧额颞顶部薄层颅内脑外血肿较前减少;蛛网膜下腔出血较前吸收;双侧额颞部硬膜下积液同前;右侧颞顶部头皮血肿较前略缓解;2.双侧上颌窦、蝶窦、筛窦少许炎症略增多;3.双肺散在斑片条索影、弧片状实变影较前增多：考虑炎症，双侧胸腔少量积液较前增多;4.原右肺上叶后段实性结节受遮挡显示不清，建议3-6个月随诊;5.心脏增大，心包少量积液同前，主动脉及肺动脉增宽。

2025-01-05 2025-01-07

2025年1月5日

急诊血常规: 白细胞总数 4.53 ×109/L,嗜中性粒细胞总数 4.27 ×109/L,嗜中性粒细胞比例 94.20 %,淋巴细胞总数 0.17 ×109/L,淋巴细胞比例 3.70 %,*红细胞总数 2.99 ×1012/L, 血红蛋白 94 g/L, 血小板总数 104 ×109/L。

血生化:总胆红素 10.6 umol/L,直接胆红素 6.8 umol/L,间接胆红素 3.8 umol/L,谷草转氨酶 51.0 U/L,谷丙转氨酶 39.0 U/L,白蛋白 29.70 g/L,钠 138.8 mmol/L,钾 2.88 mmol/L,球蛋白 19.7 g/L。

B型钠尿肽 185.77 pg/mL。降钙素原 0.23 ng/ml,肌红蛋白 147.260 ng/ml,高敏肌钙蛋白I 152.60 ng/l。凝血酶原时间 14.8 秒,凝血酶原时间国际单位 1.21 ,凝血酶原时间比率 1.20 ,纤维蛋白原 2.27 g/L,活化部分凝血活酶时间 44.4 秒,D二聚体 19605 ng/mL。

2025年1月6日

白介素-6 ：229.93 pg/ml，白介素-10：25.79 pg/ml, γ-干扰素：7.58 pg/ml。

2025年1月8日

流感病毒B型IgM抗体 阳性。

在神经外科住院期间患者突发气喘明显，血氧饱和度下降，予经口气管插管、机械通气等抢救治疗后血氧饱和度有所上升，但复查胸部CT示双肺病灶进展，氧合指数低，血氧饱和度不稳定，考虑患者ARDS、病毒性肺炎，遂于01.08转入我科。

入科后当日完善肺血气分析仪PH 7.519 , 二氧化碳分压 29.2 mmHg, 氧分压 55 mmHg, FiO2为60 %。 查C反应蛋白 87.38 mg/L; B型钠尿肽 90.86 pg/mL;降钙素原 1.36 ng/ml ;1月11日查甲型流感病毒核酸检测(InfluA-RNA) 阳性。新冠核酸阴性。

诊疗经过

患者外科住院期间突发变症，完善甲流病毒核酸检测阳性，炎症指标较前升高，BNP较前下降，氧合指数明显下降，患者心功能指标好转，病情加重主要考虑重症流感病毒性肺炎、ARDS、细菌性肺炎等，转入我科后升级抗感染予美罗培南 1g q8h抗感染、奥司他韦 75mg bid抗病毒等，考虑患者重症肺炎、有创机械通气治疗下，病情进展速度快，胸部影像学提示多发实变影、磨玻璃影，多肺叶浸润，病灶范围大，合并ARDS，炎症反应明显，转入我科当天复查血气计算氧合指数仅91mmHg，为减少肺损伤，改善肺功能，缩短机械通气时间及ICU住院时间，予甲强龙 40mg qd抗炎平喘、西维来司他钠0.288g/d(4.8mg/kg，持续8天静脉泵注)及制酸护胃、平喘、祛痰、营养支持等治疗后。

入科后辅助检查

2025年1月9日

复查血气分析：PH 7.468 , 二氧化碳分压 35.3 mmHg,氧分压 72 mmHg,FiO2为60 %。

2025年1月12日

血气分析：PH 7.463 ,二氧化碳分压 42.2 mmHg,氧分压 80 mmHg,FiO2为30 %。

2025.01.15复查胸部CT(下图为 1月15日与1月7日 进行对比)

2025-01-07 2025-01-15

患者转归

经治疗后患者血氧饱和度稳定，复查血气分析示氧合指数逐步改善，逐渐下调呼吸机参数后顺利脱机拔管，复查胸部CT对比前片可见双肺多发病灶明显吸收。

病例讨论

该患者甲流感染合并病毒性肺炎，病情变化速度快，肺部影像学进展明显，氧合指数一度下降至91 mmHg，考虑重症肺炎，经气管插管、有创机械通气等治疗，转入我科后予碳青霉烯类抗感染、磷酸奥司他韦抗病毒、甲泼尼龙抗炎及西维来司他钠(4.8mg/kg 持续静脉给药)连续给药8天后，患者血氧饱和度稳定，氧合指数逐步上升至266mmHg，病情明显改善，顺利脱机拔管，复查胸部CT对比前片可见病灶明显吸收减少。这一病例突显了老年人群体在流感感染后的高风险性，尤其是在存在合并症的情况下。该患者的病情变化迅速，及时的诊断和治疗是挽救生命的关键。

疫苗接种仍是预防甲型流感最有效方法。疫苗有效性受病毒匹配度、个体免疫力等因素影响，并非100%保护。WHO每年会根据监测数据更新疫苗株推荐，以应对病毒变异。

《流行性感冒诊疗方案(2020年版)》指出，妊娠及围产期女性、5岁以下儿童、65岁以上老年人、肥胖者(BMI大于30)，以及合并有慢性基础疾病，如慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等人群是流感的高危人群，患流感后容易发展为重症或危重症，危及健康和生命。高危人群感染流感，推荐尽早(症状出现48h内)开始抗病毒治疗，发病时间超过48h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。

作者：漳州市医院 李黄煜

专家简介

李黄煜

漳州市医院

呼吸与危重症医学科 住院医师