一例食管癌术后不久感染甲流致重度ARDS病例丨病例分享

据国家流感中心 1 月 2 日发布的流感周报，目前流感已经进入流行期，南、北方省份流感病毒检测阳性率持续上升。于此，我们分享1例食管癌术后不久感染甲流致重度ARDS、呼吸衰竭在ICU救治病例。   

病例信息

主诉：

老年女性，69岁，因“憋喘1月，加重1天”于2025年1月1日入我科监护治疗。

现病史：

患者于1月前开始出现憋喘，伴咳嗽、咳痰，痰液呈黄色，在当地医院就诊，考虑肺炎，予以抗感染治疗，后症状减轻。1周前出现发热，最高体温38.5℃，伴咳嗽、咳痰，为白色粘痰，伴胸闷、流涕。12月30日患者突发意识模糊，憋喘加重，转当地医院监护室予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，并完善影像学检查。现患者为求进一步治疗，于1月1日转我院就诊。门诊以“重症肺炎；呼吸衰竭”收住我科监护治疗。

患者自患病以来精神差，体力下降，食欲差，睡眠差，体重无明显变化，大便如常，排尿正常。

既往史：

患者1月余前胃镜发现食管恶性肿瘤于当地医院行手术治疗。

高血压病史8年，平素不规律服用“硝苯地平片”降压，每日1片，最高血压200/?mmHg。

查体：

T 36.8℃，P 96次/分，R 呼吸机，Bp 209/106mmHg。

镇静状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，压控模式：PC above PEEP: 16cmH2O，呼吸频率14次/分，PEEP: 8 cmH2O，吸氧浓度50%，轻度贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，下腹可见皮肤大片瘀青，双上肢浮肿明显，双侧下肢轻度浮肿。

辅助检查：

2025年1月1日查血常规：中性粒细胞百分率82.2%、血红蛋白浓度84g/L、白细胞计数10.5*109/L.

12月31日外院查胸部CT：

 

 

入院诊断：

重症肺炎

呼吸衰竭

重度ARDS

高血压病3级（极高危）

食管癌术后  

中度贫血

治疗及病情转归：

患者入院后继续经口气管插管呼吸机辅助呼吸，予以膨肺，俯卧位、调整呼吸机参数，暂予以 舒普深+奥司他韦+伏立康唑抗感染，西维来司他钠连续使用5天（4.8mg/kg，持续静脉给药）以纠正ARDS，同时予以利尿减轻容量负荷，营养支持、胸腺法新增加抵抗力，抗凝，雾化祛痰等治疗。

1月2日 血气分析：PH 7.44、动脉氧分压70mmHg、二氧化碳分压50mmHg、实测碳酸氢根31.8mmol/L、全血剩余碱8.8mmol/L、乳酸2.6mmol/L，氧饱和度98%。

1月3日及1月6日行纤维支气管镜检查及灌洗并送检。纤支镜下可见中等量黄白色脓性分泌物，予以吸引、灌洗。灌洗液送检结果为：甲型流感病毒H1N1，黄曲霉复合群、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌。

1月4日 复查胸部CT，炎症较前明显改善。

 

 

1月9日 血气分析：PH 7.5、动脉氧分压125mmHg、二氧化碳分压36mmHg、乳酸1.2mmol/L，氧饱和度98%

1月9日 血常规：中性粒细胞百分率78.9%、血红蛋白浓度90g/L、白细胞计数9.41*109/L

目前：神志清，精神尚可，可遵嘱动作，气管插管接高流量吸氧，双下肺可闻及少许湿罗音。心脏检查未见明显异常。双下肢无水肿。

计划：现已脱机8小时，咳痰能力可，计划1月10日晨评估能否拔管。

病例讨论

近期，甲流相关话题冲上微博热搜。流感高发，据中国疾控中心最新数据，目前流感病毒阳性率持续上升，其中99%以上为甲流。全国多地疾控紧急提醒，要做好个人防护，注意防范呼吸道、肠道传染病。

甲型流感，简称“甲流”，是由甲型流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒分为甲、乙、丙、丁4型，其中甲型流感传染性最强、最容易发生变异，几乎每次流感大流行都是由甲型流感病毒引起。

感染甲流后的主要表现为突然的高热，常有咳嗽、咽喉痛、鼻塞、流涕等呼吸道症状，伴有头痛、肌肉酸痛等全身不适，部分患者会出现胃肠道不适感。

甲流可并发肺炎，若不能及时控制可导致重度ARDS、呼吸衰竭甚至死亡风险。尤其要注意高危人群，如儿童，老人，患有慢性基础疾病（尤其是心肺功能不全，免疫性疾病，脑梗死、脑出血后遗症）的患者。

以我们地级市医院的成人重症监护室为例，感染甲流并重症肺炎、呼吸衰竭的患者高达约60%，多数为有基础疾病老年患者，仍有少数中年患者感染甲流导致病情危重，需监护室治疗。

西维来司他钠是高度专一的中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂，是全球唯一获批适应症为ALI/ARDS的药物。临床研究已证实在对重症肺炎患者的肺功能具有一定的改善作用：提高氧合指数，缩短机械通气时间，并帮助顺利脱机拔管，改善死亡率。说明书用法为现配现用，生理盐水进行稀释，以4.8mg/kg剂量持续静脉泵注给药，最长持续给药14天。

综上所述，甲流并发细菌、真菌感染后会导致病情加重，进展快，治疗困难，往往需要插管抢救治疗，甚至存在死亡风险。

在该病例救治中，除针对原发病积极抗感染治疗外，采用肺保护策略进行机械通气，俯卧位、纤支镜灌洗，以西维来司他钠抗炎，针对性治疗ARDS，同时进行免疫调节、液体容量管理、营养支持、抗凝、维持电解质平衡等综合方法，现推进病情好转过程中。现患者虽有好转，但仍在监护室，需警惕病情反复及出现并发症风险。

作者：山东第一医科大学第二附属医院急诊ICU 靳风